大病历书写模板
最佳答案：
一般信息
- 患者信息：姓名、性别、年龄、婚姻状况、民族、职业、出生地、住址、联系方式等。
- 医疗信息：入院时间、记录时间、病史采集时间、病史叙述者及可靠程度。
主诉
- 主要症状、体征及持续时间，简洁明了，不超过20字。
现病史
- 疾病起因、发展过程、症状特点、诊疗经历及效果。
- 伴随症状、有意义的阴性体征、发病以来的精神、食欲、睡眠等一般情况。
既往史
- 既往健康状况、传染病及重大疾病史、手术史、过敏史等。
系统回顾
- 各系统健康状况，如呼吸、循环、消化等，注意与现病相关的症状。
个人史
- 出生地、教育程度、生活习惯（吸烟、饮酒等）、职业暴露史等。
婚姻史
- 婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况等。
月经生育史（女性）
- 月经情况、生育史、避孕措施等。
家族史
- 家族成员健康状况，遗传病史等。
体格检查
- 生命体征、一般情况、各系统检查结果。
专科检查
- 根据病情需要，记录专科检查结果。
辅助检查
- 实验室和影像学检查的结果，注明时间和地点。
初步诊断
- 根据病史、体检和检查结果，提出初步诊断。
诊疗计划
- 制定进一步检查和治疗方案。
病程记录
- 记录患者病情变化、治疗效果和调整方案。
出院记录
- 出院时病情、治疗效果、出院医嘱和随访计划。
病历书写应客观、真实、准确、及时、完整，使用医学术语，字迹清晰，避免涂改。
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